子宫肌瘤什么情况下需要考虑手术

jay

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原标题：子宫肌瘤什么情况下需要考虑手术

子宫肌瘤是一个常见病，常见到大概每3个人中会发现有一个人有子宫肌瘤，最高发病的年龄是在绝经前的49岁左右。子宫肌瘤也是一个各地医院中妇科最为常见的手术类型，每年大概有50万的女性因为子宫的疾病切除子宫，其中很大的一部分就是因为子宫肌瘤。
% ]9 z5 r! k' J) i0 \对于子宫肌瘤什么时候要考虑手术，应该要先了解下这个疾病的特点。区别于别的肿瘤，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，从发生率里面大概可以看出来，在有月经的时候，随着年龄增加，发病率是逐渐增加的，而在绝经以后，检出率下降了，这也充分说明了子宫肌瘤是一种激素依赖性的疾病，别的肿瘤可能会不停地生长，而子宫肌瘤会在绝经后出现萎缩。
7 [' k5 m4 f, U" j! G; X0 {之前我曾经写过一篇科普文章，谈到我为什么说子宫肌瘤剔除的手术为什么说能不做就不做（《子宫肌瘤剔除的手术为什么能不做就不做？》），作为一个外科医生，我们解决妇科疾病的主要办法是手术，但是正因为对于手术的了解，从一个病患的角度来考虑问题，能不做手术是最好。
* u3 q  y$ v5 Q( @在什么情况下要考虑手术这个问题上，我们曾经有些错误的观点，在15年前我刚刚当住院医生的时候，老大夫告诉我们的手术指征是“子宫大于10周大小或者子宫肌瘤大于5cm；有症状；有生育要求子宫肌瘤大于4cm；不排除恶性；特殊部位的肌瘤”，这些要点甚至构成了经常考医学生和住院医师的题目，因此在过去，手术大概也是这么来做选择和决定的。
/ S" x9 }, [  L最近这些年，阅读了很多的文献，了解了全球各国的指南，我的观点也逐渐发生了变化，纵观其它各国的指南，从来没有把子宫肌瘤大于5cm作为手术的指征，而这点恰巧是全国各地医院开展子宫肌瘤手术的一个指征，从道理上来说，子宫肌瘤是一个激素依赖性的疾病，绝经以后会逐渐萎缩，我们为何要切？等待自然绝经就好了，这对于患者来说是一个福音。直到最近一版妇产科的本科生教材才对子宫肌瘤的手术指征进行了修改，新版的手术指征逐渐接近了国际标准，也就是说子宫肌瘤大于5cm不再是手术指征。
8 t% L) w+ o, f. H$ s& E! t有很多医生会说，不给病人做手术，病人会成天在想这个问题，睡不着觉，好，这就是我们医生存在的价值，我始终说，如果你自己是病人，你选择做还是不做，对疾病的担心往往是出于对疾病了解不充分，譬如会担心以后恶变怎么办，以后大了不好做腔镜手术怎么办，这些问题我们医生的言语就可以对患者有帮助，解释清楚了，担心消除了，自然也就睡得着觉了。倘若有些患者真是经过解释了，还是不放心，再加上每年肌瘤还在长大（要记得绝经前每年肌瘤平均会增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距离绝经还早，我们也可以考虑进行治疗，但是我肯定不会优先考虑手术治疗，无创超声治疗若是可行是最好的选择。始终记得，无论是无创还是微创还是开腹手术，对病人来说都是存在着潜在的风险，当治疗的收益大于风险的时候，我们方可考虑处理。
% p: D4 u0 }* k. A" p, @' H" b# B会恶变吗？好，我们来分析下恶性的问题。子宫肌瘤常见，而子宫上的恶性肿瘤子宫肉瘤是非常罕见的，根据流行病学的数据，我们大概可以得出每6000个子宫肌瘤才会遇到1个子宫肉瘤的案例。从国外手术病人的数据（要知道这些手术的病人的子宫往往远远比国内我们医生手术的5cm肌瘤要大的），手术中无意遭遇到子宫肉瘤的机会在1/300~1/500左右，那么问题来了，我们有必要为这个罕见的概率把每个病人的子宫都拿掉吗？与其这么担心，卵巢癌在人群中发生的机会大概是1/60，我们是否有理由把每个人的子宫附件都拿掉？显然是没有道理的。
$ t2 T% t3 v( J- S& Z: Y在没有开刀之前，我们有没有办法了解里面的瘤子是不是恶性的呢？有的，文献告诉我们，大概可以采用一个血液检测（LDH3，乳酸脱氢酶同工酶3）和核磁共振动态增强显像的办法来进行鉴别，虽然不是百分百准确，但是也是为我们提供了一个鉴别的方法，请参阅我的另外一篇科普文章《子宫肌瘤的良恶性鉴别》。若是还有困难，我们还可以考虑进行针刺活检获得一个组织病理学的诊断排除恶性的可能性。
第2个手术指征也值得讨论一下，有症状，子宫肌瘤产生的症状可能会有：月经过多、尿频、腰酸腰痛、大便困难、非经期出血等，症状分轻重，若是症状不重，我们仍然是可以观察的，要知道绝经后会萎缩的规律，就看你是否能等到绝经，子宫肌瘤症状逐渐缓解。很多尿频的症状往往是比较轻微，忍忍就过去了。当然症状要是重的时候，那个时候就不必强忍了，贫血的存在，不仅仅会出现体力下降、记忆力减退、头晕耳鸣的问题，长期贫血对心脏也不是有利。
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子宫肌瘤对生育的影响，我之前曾经写过一篇科普文章，就这个问题进行过详细的阐述，这里不必再赘述，（参阅《我有子宫肌瘤想怀孕，是该做手术，还是该带瘤怀孕？》）总结下基本点是若是子宫肌瘤对宫腔产生压迫（0型、1型和2型的肌瘤）应该要在孕前处理，当肌壁间肌瘤超过5cm（3型、4型、5型），处理与否目前缺乏循证医学证据，我个人倾向于处理，优先考虑无创超声治疗，次之考虑腹腔镜手术，6型以上的浆膜下肌瘤，可以考虑带瘤怀孕，除非出现了不孕或者不适。当然，有些肌瘤的位置不是那么标准的0~8型，有部分在肌壁间，有部分在浆膜下，可能会合并存在，需要个体化分析。
. a) m9 Q* s0 C! L: F) o有生育要求的情况下，若是评估下需要手术，手术的时机也需要掌握一个合适的时间，若是还没有产生明显的症状，那么手术或者超声治疗宜放在计划怀孕之前1年处理，过早处理，在复发以后，二次无论是手术还是超声治疗，都会比第一次治疗要困难。当然，若是已经产生明显的症状了，那么就应尽早手术处理。
对于特殊部位的肌瘤，主要是宫颈的肌瘤，宫颈和子宫里面的肌瘤情况有些不同，每次做妇科检查，通常就可以直接看到宫颈，因此若是在妇科检查的时候看到宫颈部位的肌瘤，可以直接摘除，创伤不大，手术也比较简单，当然，同样你要是没有症状或者不愿意手术，也可以等等的。
. C: c. w3 ?. g5 G2 K8 f3 h我在另外一篇文章里面提到了，若是要考虑处理，我们现在不仅仅是手术一种办法，高强度超声聚焦治疗作为一种无创治疗的手段（参阅《什么是子宫肌瘤的聚焦超声治疗》），现在已经成为我优先考虑的一种选择，但是和腹腔镜手术比较起来有缺点（没有病理、消融不全、复发率较高），但是因为创伤较少，生活质量影响比较小，成为首选。若是不合适，腹腔镜或者阴式手术次之，相对于开腹手术，恢复要快得多，又奉献上一篇科普文章（《 开腹好还是腹腔镜好》）。
2 u1 \. h7 ^7 k/ ^8 ^. {总而言之，对于子宫肌瘤出现以下情况的时候，我们需要考虑要处理：
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• 有症状，对生活质量产生影响；
  
• 当子宫肌瘤对生育产生可能不利的影响的时候；
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• 不能排除恶性的时候；
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• 特殊部位的肌瘤的时候
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太多的患者在找了我之后就选择了观察，正如我前些时间在我微博上所说的那样，做一个医生，最重要的是要心里把病人的利益放在第一位考虑，我们的病人需要的不是手术，是健康。